PRÉ-INSCRIPITION

DATE: (REQUIRED/REQUIS)

IDENTIFICATION DE L’ENFANT/CHILD’S IDENTIFICATION
(S.V.P. apporter une petite photo/Please attach a small photo of your child)

PRÉNOM ET NOM DE L’ENFANT/CHILD’S FIRST AND LAST NAME: (REQUIRED/REQUIS)

DATE DE NAISSANCE/DATE OF BIRTH: (REQUIRED/REQUIS)

GARCON/BOYFILLE/GIRL (REQUIRED/REQUIS)

LANGUE COMPRIS ET PARLER PAR L’ENFANT/LANGUAGE UNDERSTOOD AND SPOKEN BY THE CHILD: (REQUIRED/REQUIS)

TÉLÉPHONES/TELEPHONES:

CELLULAIRE/PAGET:

(REQUIRED/REQUIS)
Temps Plein/Full TimeTemps Partiel/Part Time

Lu/MoMa/TueMe/WednesdayJe/ThVe/Fri

DATE D’ADMISSION/ADMISSION DATE: (REQUIRED/REQUIS)

DATE D'INSC./INSC. DATE: (REQUIRED/REQUIS)

IDENTIFICATION DU OU DES RESPONSABLES DE L’ENFANT IDENTIFICATION OF PARENTS OR GUARDIAN

Parents E-mail (REQUIRED/REQUIS)

NOM ET PRÉNOM DU PÈRE /FATHER’S FIRST AND LAST NAME: (REQUIRED/REQUIS)

ADRESSE/ADDRESS: (REQUIRED/REQUIS)

VILLE/CITY: (REQUIRED/REQUIS)

C.P./P.C: (REQUIRED/REQUIS)

TÉLÉPHONE MAISON/TELEPHONE HOME: (REQUIRED/REQUIS)

BUREAU/WORK: (REQUIRED/REQUIS)

CELLULAIRE/CELL. #: (REQUIRED/REQUIS)

Je confirme que j'ai enregistrer avec Place O5 et que les informations sont corrects. I confirm that I have registered with Place O5 and that the information I'm sending is correct.

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